勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解申請(qǐng)書(shū)是發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的一方當(dāng)事人向勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，以解決糾紛時(shí)所填寫(xiě)的一種申請(qǐng)文書(shū)。

1.首部

（1）標(biāo)題。居中寫(xiě)明：“勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解申請(qǐng)書(shū)”。

（2）當(dāng)事人的基本情況。分別寫(xiě)明申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人的姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、工作單位和職務(wù)、住址等。如果申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人是法人、其他組織的，應(yīng)寫(xiě)明其名稱和住所以及其法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）的姓名和職務(wù)。如果申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人委托代理人的，應(yīng)在其項(xiàng)后寫(xiě)明委托代理人的情況。

（3）事由。

2.正文

（1）調(diào)解請(qǐng)求。簡(jiǎn)要寫(xiě)明申請(qǐng)人提出調(diào)解的目的和具體請(qǐng)求事項(xiàng)。如有多項(xiàng)請(qǐng)求，應(yīng)分項(xiàng)列出。

（2）事實(shí)部分。應(yīng)寫(xiě)明申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人勞動(dòng)法律關(guān)系存在的事實(shí)，以及雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)、情節(jié)和后果。

（3）理由部分。要根據(jù)勞動(dòng)糾紛和有關(guān)法律、法規(guī)和政策闡明申請(qǐng)人對(duì)糾紛的性質(zhì)、被申請(qǐng)人的責(zé)任以及如何解決糾紛的看法。

（4）證據(jù)。要盡可能列舉足以證明糾紛事實(shí)的證據(jù)名稱、件數(shù)或證據(jù)線索，并寫(xiě)明證據(jù)來(lái)源。有證人的，應(yīng)寫(xiě)明證人的姓名和住址。

3.尾部

（1）致送勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)的名稱。

（2）申請(qǐng)人簽名或蓋章。如果是法人應(yīng)加蓋公章。

（3）申請(qǐng)時(shí)間。